Un coup de tonnerre dans un désert.

Hier, la Nouvelle République de l’Indre, faisait état des chiffres de la démographie médicale du pays par département publiés par l’ordre des médecins. L’Indre est à la toute dernière place.

Si la symbolique est forte, on ne peut pas non plus dire qu’il s’agisse d’une grande surprise. La situation est en effet, d’autant plus tragique que la sonnette d’alarme est tirée par nombre d’acteurs de la santé dans le département depuis de longues années. Elle était donc amplement prévisible au regard d’une démographie médicale connue et publique.

Il est donc tout à fait légitime de se poser la question de la responsabilité d’une telle situation. Et c’est un devoir d’y apporter des solutions.

Modèle libéral et numerus clausus.

Parmi ces interrogations, évidement, la question du modèle libéral de la médecine est souvent pointée du doigt, il peut être discuté. En effet, par son fonctionnement libéral, la médecine de ville est, comme dans tout marché, soumis à la loi de l’offre et de la demande. Et dans ce modèle, si l’offre de santé est supérieure à la demande, le prix, c’est à dire les revenus des médecins, est affaibli.

Et c’est bien pour garantir des revenus importants dans une période où l’accès à l’université s’est vu renforcée que la partie la plus conservatrice de la profession a exigé la mise en place d’un numerus clausus, c’est à dire une limitation du nombre de médecins arrivant sur le marché. Sur le temps long, cette pression à la baisse du nombre de médecins par une partie de la profession à produit mécaniquement le vieillissent de la profession que nous connaissons aujourd’hui. Mais il n’est pas tout à fait juste de dire que les pouvoirs publics n’ont rien fait puisqu’à partir de la fin des années 90, le nombre de médecins formés a augmenté.

Si l’augmentation du nombre d’étudiants formés en médecine n’a pas produit les effets escomptés, outre les diverses évolutions des professions médicales, l’installation libérale, comme tout produit du marché, est conditionnée à la dynamique des territoires.

Le Mirage de l’attractivité

Les années 90 coïncident avec l’hégémonie des politiques de mise en concurrence des territoires et d’abandon des politiques nationales d’aménagement du territoire. 

Concrètement, cette mise en concurrence des territoires s’est traduite par la concentration des capitaux privés comme publics au centre d’un certain nombre de villes, afin d’en faire le cœur de « métropoles » concurrentielles à une échelle européenne et mondiale (dont les lois sur les métropoles menées sous le gouvernement de François Hollande ont été le symbole). 

Il est d’ailleurs frappant de voir sur la carte présentée dans l’article que les départements les plus dotés en médecins sont les départements dont la préfecture est une métropole au sens de la loi MAPTAM (Modernisation de l’Action Publique Territoriale et d’Affirmation des Métropoles) de 2014.

Pour autant, une carte à l’échelon départemental ne permet pas de montrer les disparités importantes à l’intérieur même de ces territoires, ici seule la région parisienne permet de voir la différence importante entre Paris intramuros, 2 fois la moyenne nationale, et la Seine-Saint-Denis avec 100 médecins de moins pour 100 000 habitants que la moyenne nationale, le 93 aussi est un désert médical.

La conséquence directe de ces politiques pour nos territoires est le retour d’un phénomène que l’on croyait avoir disparu, celui de l’exode rural. Et dans cet exode c’est d’abord notre jeunesse la plus qualifiée qui part dans ces pôles sans, pour la plupart, ne jamais revenir. Cet exode affaibli le solde démographique et accélère le vieillissement de notre population départementale.

Vieillissement de la population qui fait rentrer dans la problématique la question du 4ème âge qui concentre les problématiques de santé.

Ces logiques de concentration de moyens financiers privés et publics dans des territoires restreints, se retrouvent traits pour traits dans les politiques mise en place dans la médecine hospitalière avec la logique de financement à l’activité mis en place début 2000. Ce mécanisme a pour conséquence direct de transférer les moyens financiers de la médecine hospitalière des pôles en décroissance démographique vers les pôles en dynamiques, accentuant davantage le déséquilibre.

Ce déficit en médecine hospitalière, qui concentre en elle un certain nombre de spécialités rend encore plus difficile la tâche de la médecine libérale. Quand un médecin généraliste détecte une pathologie, elle n’a pas toujours quelqu’un dans la communauté médicale locale pour répondre à cette situation. Ainsi la pratique médicale est plus difficile dans les territoires où la médecine hospitalière est faible que dans les territoires où elle est forte.

C’est pourquoi la situation en matière de santé ne peut se résumer à une question d’attractivité, ni à une question de modèle.

La Santé est un service public

Il faut d’abord réaffirmer que la santé est d’abord, et avant toute chose, un Service Public qui oblige à revenir à une logique de maillage et donc d’aménagement du territoire dans le domaine de la santé. Chose par ailleurs qu’un certain nombre d’acteurs ont bien en tête. C’est le cas de la région Centre-Val de Loire qui sort de ses compétences pour mailler le territoire de centre de Santé là où l’offre est la plus déséquilibré, ou encore d’autres acteurs dans une logique de coopération médicale comme l’action de l’association médecins solidaires.

Mais il est évident que ce réaménagement du territoire dans le domaine de la santé doit d’abord être mise en place à l’échelle nationale.

Cette logique doit d’abord être une logique d’aménagement du territoire impulsée dans les secteurs que l’État contrôle le mieux, c’est-à-dire par la médecine hospitalière.

Il faut évidemment sortir des logiques de rentabilités pour construire une politique de maillage territorial des sites hospitaliers afin de retrouver de la proximité pour les patients comme pour les communautés de professionnels de santé. 

Mais cet aménagement du territoire doit se faire aussi à travers un deuxième pilier qui est celui de la gestion concrète et financière de la question du quatrième âge.

 Et c’est parce que nous aurons mis en place un aménagement volontaire du territoire en matière de santé, que nous pourrons créer un environnement médical favorable à l’installation d’une médecine de ville efficace.